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要介護認定に係る申請書が変更になりました

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令和6年10月以降の様式の変更について

 令和6年10月より介護保険要介護認定・要支援認定申請書および介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書の様式の変更を行いました。

 つきましては、様式の変更に伴い下記のとおり取扱いますので、よろしくお願いいたします。

変更事項

(1)第1号被保険者についても、医療保険者名及び医療保険被保険者記号等の記載が必要となります。医療保険被保険者証の写しの添付や原本の提示は求めません。

 ※第2号被保険者の取扱いには変更ありません。

(2)「申請理由」に身体状況・生活状況・希望サービス等について記載欄を設けました。

(3)調査連絡先、調査同席希望についての欄を設けました。

(4)14日以内に他自治体(市町村)から転入した方の記入欄を設けました。

 

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(RTF版) (RTF 219KB)介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF版) (PDF 69.7KB)介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(RTF版) (RTF 225KB)介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF版) (PDF 69.7KB)