各種介護サービス等を利用する際に必要となる申請・届出様式です。
必要に応じてダウンロードしていただき高齢者福祉課の窓口までお持ちください。
※全ての申請・届出様式を掲載していませんので、掲載がないもので必要な様式については高齢者福祉課までお問合せください。
各種申請・届出書
1．要介護認定申請
01-1：新たに要介護認定を受ける、要介護認定の更新手続きをする際に必要な申請書です。
介護保険要介護認定・要支援認定_要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (DOCX 36.4KB)
介護保険要介護認定・要支援認定_要介護更新認定・要支援更新認定申請書 (PDF 166KB)
01-2：要介護認定の有効期間内に心身の状態が悪化したなどの理由により、要介護状態区分の変更が必要になったときの申請書です。
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請 (DOCX 32.6KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請 (PDF 165KB)
2．介護保険被保険者証再交付
介護保険被保険者証を再交付するときに必要な申請書です。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (DOCX 30.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF 62.7KB)
3．居宅サービス計画等（ケアプラン）に関する届出
03-1：居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所を決めたとき、変更したときに提出する届出書です。
居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (DOC 44.5KB)
居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 79.2KB)
03-2：居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成する事業所との契約を終了したときに提出する届出書です。
居宅介護(介護予防)サービス計画作成終了届 (DOCX 23.1KB)
居宅介護(介護予防)サービス計画作成終了届 (PDF 69.2KB)
4．福祉用具購入費支給申請
04-1：介護保険で福祉用具購入費の支給を受領委任で受けるために必要な手続きです。
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) (DOCX 29.6KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) (PDF 197KB)
04-2：介護保険で福祉用具購入費の支給を償還払いで受けるために必要な手続きです。
介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払用) (DOCX 27.4KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払用) (PDF 195KB)
5．住宅改修費支給申請
住宅改修のてびき（富良野市 令和4年3月版）(PDF 799KB)
※2018年7月に住宅改修費の取扱いの一部が変更されています。詳しくは以下の介護保険最新情報をご覧ください。
介護保険最新情報_664号(PDF 307KB)
05-1：介護保険の住宅改修費の支給を受領委任で受けるために必要な手続きです。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(受領委任払用) (DOCX 24.6KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(受領委任払用) (PDF 154KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払用) (DOCX 26.5KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払用) (PDF 146KB)
05-2：介護保険の住宅改修費の支給を償還払いで受けるために必要な手続きです。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(償還払用) (DOCX 24.4KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(償還払用) (PDF 159KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(償還払用) (DOCX 26.3KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(償還払用) (PDF 143KB)
05-3：介護保険の住宅改修費（市助成分）の支給を受領委任で受けるために必要な手続きです。
市助成分住宅改修費支給申請書（受領委任用）(DOC 96.5KB)
市助成分住宅改修費支給申請書（受領委任用）(PDF 281KB)
05-4：介護保険の住宅改修費（市助成分）の支給を償還払いで受けるために必要な手続きです。
市助成分住宅改修費支給申請書（償還払い用）(DOC 93KB)
市助成分住宅改修費支給申請書（償還払い用）(PDF 273KB)
05-5：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
住宅改修が必要な理由書(DOC 59.5KB)
住宅改修が必要な理由書(PDF 184KB)
見積書の様式は下記データを参考としてください。
住宅改修見積書 (XLSX 12.4KB)
6．低所得者の負担軽減に関する申請
06-1：低所得(生活保護受給、もしくは世帯全員が市民税非課税)の方を対象に、介護保険施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(滞在費)の負担を軽減するための申請書です。
負担限度額認定のご案内(PDF 207KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (DOCX 41.9KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 175KB)
介護保険負担限度額認定申請書_記載例(PDF 312KB)
06-2：低所得者で特に生計が困難なかたを対象に、社会福祉法人が運営する施設等で提供する介護サービスを利用した場合に、利用者負担額（1割自己負担分）や食費、居住費が軽減される制度の申請書です。
社会福祉法人が提供するサービスの利用者負担軽減について(令和7年度版)(PDF 225KB)
申請書 (DOC 111KB)
申請書 (PDF 277KB)
申請書(記載例) (DOC 118KB)
収入等申告書 (DOC 34KB)
収入等申告書 (PDF 92KB)
同意書(情報提供) (DOC 27.5KB)
同意書(情報提供) (PDF 50.8KB)
7．要介護認定等に関する情報提供（資料請求）
介護サービス提供等のため、市の保有する要介護認定等に関する情報提供（資料請求）を希望する場合の申出書です。
郵送での情報提供を希望する場合は、必ず返信用の封筒を同封してください。
要介護認定等情報提供申出書 (DOCX 22.7KB)
要介護認定等情報提供申出書 (PDF 94.8KB)
8．高額介護サービス費申請
高額介護サービス費を受け取るために必要な手続きです。
該当になる方にはお知らせと申請書をお送りしますが、お送りした申請書を破損・紛失された場合は申請書をダウンロードして提出してください。
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (DOCX 27.2KB)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (PDF 97.2KB)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(記載例) (PDF 283KB)
9．住所地特例に関する届出
09-1：他市町村の施設に入所して施設所在地に住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
住所地特例施設入所連絡票(DOC 34KB)
住所地特例施設入所連絡票(PDF 83.4KB)
09-2：他市町村の施設から退所して住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
住所地特例施設退所連絡票(DOC 33KB)
住所地特例施設退所連絡票(PDF 83.6KB)
09-3：市外にある住所地特例対象施設（介護保険施設等）に入所し、その施設に住所を移したときや退所したとき、別の住所地特例対象施設に変更したときに提出いただく書類です。
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (DOCX 32.3KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF 59KB)
10．院内介助に関する届出
院内介助を算定する場合に提出していただく理由書です。
訪問介護における院内介助の取扱いについて(厚生労働省)(PDF 246KB)
訪問介護における院内介助の取扱い(富良野市)(PDF 414KB)
訪問介護による院内介助についての理由書(DOC 32.5KB)
訪問介護による院内介助についての理由書(PDF 84.2KB)
ご利用にあたっての注意事項
ホームページからは申請・届出はできませんので、手続きは窓口で行なってください。
様式によっては2ページありますのでご注意ください。
受付場所・提出先
〒076-8555 富良野市弥生町1番1号
富良野市複合庁舎2階（5番窓口）
富良野市保健福祉部高齢者福祉課介護保険係
電話：0167-39-2255