介護保険各種申請・届出書

各種介護サービス等を利用する際に必要となる申請・届出様式です。
必要に応じてダウンロードしていただき高齢者福祉課の窓口までお持ちください。
※全ての申請・届出様式を掲載していませんので、掲載がないもので必要な様式については高齢者福祉課までお問合せください。

各種申請・届出書

01-2：要介護認定の有効期間内に心身の状態が悪化したなどの理由により、要介護状態区分の変更が必要になったときの申請書です。
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請 (DOCX 32.6KB)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請 (PDF 165KB)

05-3：介護保険の住宅改修費（市助成分）の支給を受領委任で受けるために必要な手続きです。

見積書の様式は下記データを参考としてください。
住宅改修見積書 (XLSX 12.4KB)

06-1：低所得(生活保護受給、もしくは世帯全員が市民税非課税)の方を対象に、介護保険施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(滞在費)の負担を軽減するための申請書です。
※令和8年度より申請書様式が変更になっておりますのでご注意ください。
負担限度額認定のご案内（令和8年度版） (PDF 187KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (DOCX 42KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 213KB)
介護保険負担限度額認定申請書（記載例）(PDF 294KB)

06-2：低所得者で特に生計が困難なかたを対象に、社会福祉法人が運営する施設等で提供する介護サービスを利用した場合に、利用者負担額（1割自己負担分）や食費、居住費が軽減される制度の申請書です。
※令和8年度より申請書類が変更になっていますのでご注意ください。
社会福祉法人が提供するサービスの利用者負担軽減について(令和8年度版) (PDF 644KB)
確認申請書 (DOCX 32.8KB)
確認申請書 (PDF 143KB)
確認申請書(記載例) (PDF 327KB)

介護サービス提供等のため、市の保有する要介護認定等に関する情報提供（資料請求）を希望する場合の申出書です。
郵送での情報提供を希望する場合は、必ず返信用の封筒を同封してください。
要介護認定等情報提供申出書 (DOCX 22.7KB)
要介護認定等情報提供申出書 (PDF 94.8KB)

高額介護サービス費を受け取るために必要な手続きです。
該当になる方にはお知らせと申請書をお送りしますが、お送りした申請書を破損・紛失された場合は申請書をダウンロードして提出してください。
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (DOCX 27.2KB)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 (PDF 97.2KB)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(記載例) (PDF 283KB)

09-1：他市町村の施設に入所して施設所在地に住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
住所地特例施設入所連絡票(DOC 34KB)
住所地特例施設入所連絡票(PDF 83.4KB)

09-2：他市町村の施設から退所して住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
住所地特例施設退所連絡票(DOC 33KB)
住所地特例施設退所連絡票(PDF 83.6KB)

09-3：市外にある住所地特例対象施設（介護保険施設等）に入所し、その施設に住所を移したときや退所したとき、別の住所地特例対象施設に変更したときに提出いただく書類です。
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (DOCX 32.3KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDF 59KB)

ホームページからは申請・届出はできませんので、手続きは窓口で行なってください。
様式によっては2ページありますのでご注意ください。

〒076-8555 富良野市弥生町1番1号
富良野市複合庁舎2階（5番窓口）
富良野市保健福祉部高齢者福祉課介護保険係

電話：0167-39-2255