新型コロナウイルス感染症に感染又は感染疑いにより療養のため仕事を休み、その間に給与等が支払われない又は減額された国民健康保険被保険者は、傷病手当金支給の申請をしてください。
支給適用期間は、令和2年1月1日から令和5年3月31日となります。
なお、支給条件および申請様式は下記のとおりとなります。ご不明な点がありましたら下記までご連絡ください。
支給条件
下記のいずれにもあてはまるかたが対象となります。
- 富良野市国民健康保険の被保険者
- 給与等の支払いを受けている者(賞与は除く)
- 新型コロナウイルス感染または感染疑いによる療養のため勤務ができず、休んだ期間の給与の全部または一部を受けられない者
- 4日以上休んでいること
申請様式
| 様式 | 手続き内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 別記第27号様式 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）(290KB) | 傷病手当金を支給する銀行口座を記入してください。 申請者は世帯主です。 |
世帯主以外のかたの銀行口座への振り込みをご希望であれば、受取代理人の欄も記入してください。 |
| 別記第28号様式 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）(295KB) | 療養のため休んだ期間や受診状況を記入してください。 | 医療機関を受診していない場合は、事業主記入欄に事業主の証明が必要です。 |
| 別記第29号様式 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）(305KB) | 直近3カ月間において支払われた給与等をもとに支給額を算定します。 事業主に作成を依頼してください。 |
直近3カ月の事業所が複数ある場合は、それぞれの事業主において作成が必要です。 |
| 別記第30号様式 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）(287KB) | 受診した医療機関に作成を依頼してください。 | 医療機関を受診せずに療養のため仕事を休んだ場合は、提出不要です。 |
連絡および送付先
〒076-8555
富良野市弥生町1番1号
富良野市役所 市民生活部 市民課医療年金係
電話：0167-39-2310