別記第１号様式（第５条関係）
年　　　月　　　日
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金交付申請書
富良野市長　様
申請者
住　所：
団体名：
代表者名：
連絡先：
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金交付申請書を下記のとおり提出します。
記
1.補助対象経費（税抜き）　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円
2.事業参加者名／防止柵延長
住所	氏名	設置する防止柵延長	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
		ｍ	
3.導入予定日　　　　　　年　　　　月　　　　日
4.添付書類
(１)　購入予定資材の見積書の写し
(２)　設置予定位置図（ほ場図）
(３)　その他、市長が必要と認めるもの

別記第２号様式（第５条関係）
年　　月　　日
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金
指令前着手理由書
富良野市長　様
申請者
住　所：
団体名：
代表者名：
鳥獣被害対策緊急支援事業について、下記の理由により指令前に着手いたしました。
記

別記第３号様式（第６条関係）
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金交付決定通知
富良野市指令第　号
年　　月　　日
様
富良野市長　　　　　　印
年　月　日付けで申請のあった鳥獣被害対策緊急支援事業補助金に対し、
金　　　　　　　　　　　　円　を交付します。
ただし、次の事項を承知されたい。
１　次のいずれかに該当するときは、補助金の交付を取消し、補助金の全部若しくは一部を返還させることがあります。
(１)　虚偽の方法により補助金の交付を受けたとき。
(２)　鳥獣被害対策緊急支援事業補助金交付要綱並びに関係法令に違反したとき。
(３)　事業の中止又は繰延をしたとき。
(４)　事業の執行が不適当と認めたとき。
(５)　その他不正の行為があったとき。
２　補助金の交付を受けたものが、前項の規定により補助金の返還を命ぜられたときは、その命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じその当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期日については、既納額を控除した額）につき年10.95％の割合で計算した違約加算金を市に納付しなければならない。
３　補助金の返還を命じられたものが、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日まで日数に応じ、その未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、その納付額を控除した額）につき、年10.95％の割合で計算した違約延滞金を市に納付しなければならない。

別記第４号様式（第６条関係）
年　　月　　日
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金執行遅延報告書
富良野市長　様
申請者
住　所：
団体名：
代表者名：
年　月　日付富良野市指令第　号をもって補助金交付の決定を受けた鳥獣被害対策緊急支援事業補助金について、下記遅延の理由により予定の期間内に完了する見込みがなく、報告いたしますので指示願います。
記
1.遅延の理由
2.導入見込み予定日

別記第５号様式（第７条関係）
防止柵導入報告書
年　　月　　日
富良野市長　様
申請者
住　所：
団体名：
代表者名：
年　　月　　日付け富良野市指令第　　　号　で交付決定を受けた鳥獣被害対策緊急支援事業について、導入が完了しましたので鳥獣被害対策緊急支援事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき、防止柵導入報告書を提出します。
記
防止柵の導入状況
納品日		
確認又は検査の年月日		
確認者又は検査員の氏名		

別記第６号様式（第７条関係）
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金実績報告書
年　　　月　　　日
富良野市長　　　　　様
申請者
住　所：
団体名：
代表者名：
年　　月　　日付け富良野市指令第　　　号で交付申請を受けた鳥獣被害対策緊急支援事業補助金について、防止柵の導入が完了しましたので実績報告書を提出します。
記
1.補助対象経費（税抜き）　　　金　　　　　　　　　　　　円
2.補助金交付額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
3.導入日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
4.添付書類
(１)　補助対象経費の内訳が記載された領収書（支出したことがわかるもの）
(２)　その他、市長が必要と認めるもの

別記第７号様式（第７条関係）
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金請求書
年　　　月　　　日
富良野市長　　　　　様
住　所：
団体名：
代表者名：　　　　　　　　　㊞
鳥獣被害対策緊急支援事業補助金を下記のとおり請求します。
記
1.請求金額　　　金　　　　　　　　　　円
2.振込先口座　　金融機関名　　　　　農協　・　銀行　・　信用金庫
支店名　　　　　　　　　　　　出張所・支店
預金種目　　　普通　・　当座
口座番号　　
フリガナ　　　　
口座名義