第１号様式（第３条関係）
　
富良野市医師養成確保修学資金貸付申請書
※決定番号	
第　　　号	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
富良野市長様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　
次のとおり修学資金の貸付けを受けたいので、富良野市医師養成確保修学資金貸付条例第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、貸付けを受けることになった上は、同条例及び富良野市医師養成確保修学資金貸付条例施行規則の規定を遵守し、富良野市長が指定する医療機関において、所定の期間、初期臨床研修及び後期臨床研修を受けることを誓います。

本

人	ふりがな
氏名		貸付希望
期間	年　　月から
　年　　月まで	
	生年月日
及び年齢	年　　月　　日　（満　　　歳）	
	本籍		
	現住所及び
電話番号	〒
（　　　）　　　　－	
	帰省先住所
及び電話番号	〒
（　　　）　　　　－	

連帯保証人	ふりがな
氏名			
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
	申請者との関係			
	本籍			
	現住所及び
電話番号	〒
（　　　）　　　　－	〒
（　　　）　　　　－	
	職業			
	参考事項			
　
上記の申請者に係る富良野市医師養成確保修学資金貸付条例の規定により貸付けられた修学資金について一切の債務を連帯して保証します。
　
　富良野市長　様
年　　月　　日
連帯保証人　氏　名　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人　氏　名　　　　　　　　　　㊞
	
注　申請者が未成年である場合は、連帯保証人のうち１人は申請者の法定代理人とすること。
※欄は記入しないこと。