介護保険被保険者証等再交付申請書
　富良野市長　　　　　様
　次のとおり申請します。	
			申請年月日	年　　月　　日		
	申請者氏名		本人との関係			
	申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
	
	被　保　険　者	被保険者番号													
		フリガナ		個人番号														
		氏名		生年月日	明・大・昭
年　　月　　日		
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
	
	再交付する証明書	１　被保険者証	５　負担限度額認定症		
		２　資格者証	６　社会福祉法人等利用者負担軽減確認証		
		３　受給資格証明書	７　その他		
		４　負担割合証　			
	申請の理由	１　紛失・焼失　　　２　破損・汚損　　　３　その他（　　　）		
　
２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入	
	医療保険者名		医療保険被保険者証記号
医療保険被保険者証番号			
＊医療保険各法による被保険者証（日雇特例被保険者手帳（健康保険印紙をはり付けるべき余白があるものに限る。）及び被扶養者証を含む。）、組合員証又は加入者証（医療保険被保険者証等）を提示してください。