別記第１号様式（第２条第１項関係）

富良野市住宅改修等促進助成事業
補助金交付申請書
（　住宅改修　・　多世代同居住宅取得　・　住宅耐震改修　・　住宅解体　）

　　　　年　　月　　日
　富良野市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　富良野市住宅改修等促進助成条例第11条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記
１．住宅改修等を行なおうとする住宅
（１）　住宅の所在地　　富良野市
（２）　住宅の所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

２．工事施工者（改修工事のみ）

３．住宅改修等の内容

４．住宅取得及び改修工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　円

５．耐震改修工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６．期間等　　【住宅取得に係る所有権を有した日】　　　　年　　月　　日
【改修工事の着手予定日】　　　　年　　月　　日
　　　　　　　【改修工事の完了予定日】　　　　年　　月　　日

７．住宅取得及び改修工事補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

８．耐震改修工事補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

９．交付のための条件

（注）１　住民票の写しを添付すること。（多世代同居の場合は該当するすべての世帯の住民票謄本を提出すること。申請時において住宅改修等を行う住宅に居住していない場合は、完了の届出までに提出すること。）
　　　２　住宅取得の内容が明らかになる書類を添付のこと。
　　　３　改修工事又は耐震改修工事を行なおうとする住宅の所有者及び建設年月日が明らかとなる書類を添付のこと。
　　　４　改修工事又は耐震改修工事の内容及び改修工事等に要する費用の積算基礎が明らかとなる書類を添付すること。（耐震改修工事を含む場合は、これに係る費用を別途積算のこと。）
　　　５　改修工事又は耐震改修工事を行おうとする住宅の全景及び補助事業の施工前の状況を撮影した写真を添付のこと。
　　　６　耐震改修工事の場合は、耐震診断書及び耐震改修計画書等により補強後の結果が明らかとなる書類を添付のこと。