別記様式１の１（第２条関係）
　年　　月　　日
富良野市長　様
　　　　　　　　　　　　住　所(法人にあっては主たる事務所の所在地)
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏　名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)　　
　　

個人番号又は法人番号														

担当者氏名
　　　　　　　　　　　　電話番号

課税免除申請書(　　　年度分)
富良野市過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法の適用に伴う固定資産税の特例に関する条例施行規則第２条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり固定資産税の課税免除を申請します。
記
１.　課税免除を申請する事業所の所在地及び名称

２.　事業の内容
(1)課税免除を申請する施設(設備)が利用に供される事業
(※①～④のいずれかに○印)
①製造業　②情報サービス業等　③農林水産物等販売業　④旅館業

　(2)事業が「製造業」の場合は、主要製造品名とその概算年間製造(予定)量
　　　主要製造品　　　　　　概算年間製造(予定)量　　　　　

　(3)事業が「農林水産物等販売業」の場合は、具体的な事業の内容
　　　　※販売する農林水産物等及び販売に供する店舗の詳細についても記して下さい。

　(4)事業が「情報サービス業等」の場合は、具体的な事業の内容

３．当該施設(設備)の新・増設の別　　新設・増設(※いずれかに○印)

４．当該施設(設備)の新(増)設に係る日
　　(1)　着　　工　　　　　　　　　　年　月　日
　　(2)　完　　了　　　　　　　　　　年　月　日
　　(3)　操業開始　　　　　　　　　　年　月　日
　　(4)　当該施設(設備)を事業の用に供した日
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　月　日

５．事業年度　　　　年　月　日　～　　　年　月　日

６．取得等に係る減価償却資産の取得価格(要件判定に用いる取得価格)
種　　別	取得年月日	取得価格
(円)	生産増加分の割合
(%)	取得価格の内生産増加分
(円)	摘　要	
		(a)	(b)	(c)=(a)*(b)		
建　物						
建物の附属設備						
構築物						
機械及び装置						
車両・運搬具						
工具、器具及び備品						
その他						
計						
※本表に記載の減価償却資産については、別記様式1の2「取得等に係る減価償却資産の明細内訳書」を添付すること。

７．課税免除を受けようとする固定資産
　(1)土　地
所在地	地　番	取　得
年月日	取得面積
(ｱ)	土　地
取得価格	事業用建物(※)
建設着工年月日
(ｲ)	(ｱ)のうち事業用建物(※)敷地面積	
			　　　　　㎡	円		㎡	

※事業用建物：当該土地を敷地とする本申請の対象となる建物
※(ｲ)の欄は、当該土地を敷地とする申請建物の建設着工年月日を記載すること。

　(2)家　屋
所在地	新・増築の別	用途
構造	取　得
年月日	取得面積	取得価格	減価償却
開始年月日	耐用
年数	特別
償却の有無	
				　㎡	　　円				

　(3)償却資産(「機械及び装置」に限る。)
名　　　　称	取得年月	取得価格	減価償却
開始年月日	耐用
年数	特別償却の有無	
		　　　　円