別記第33号様式（第22条第1項関係）
介護保険高額介護サービス費等支給申請書
（　　　年　　月分）
	個人番号													
被保険者
氏    名	フリガナ	保険者番号					０	１	２	２	９	４	
													
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭
   年     月     日	性        別	男   ・   女	
住   所	〒              

            電話番号	
世 帯 構 成		氏         名	生  年  月  日	性 別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
	世帯主		明・大・昭    年    月    日	男・女											
	世帯員		明・大・昭    年    月    日	男・女											
			明・大・昭    年    月    日	男・女											
			明・大・昭    年    月    日	男・女											
 
  富良野市長                様
   
    上記のとおり、高額介護（居宅支援）サービス費の支給を申請します。
  
      　　    年    月    日

                 住  所                       　　                                              
申請者
（被保険者氏名） 氏  名                        　　   印       電話番号                              

注意・今回の支給以降、高額介護（居宅支援）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
    ・給付制限を受けている方については、高額介護（居宅支援）サービス費の支給ができない場合があります。  

高額介護（居宅支援）サービス費を下記の口座に振り込んでください。	

【受領委任の場合】
　　上記申請に係る高額介護サービス費の受領を                               印 　に委任します。

      　　    年    月    日

                 住  所                           　　                                          
     申請者　
   （委任者）    氏  名                       　　    印       電話番号                              	
口座振替
依 頼 欄	金  融  機  関  名	口  座  名  義  人	種 類	口 座 番 号	
	銀行
信金	フリガナ			
			普・当								
	本店
支店										
＊市記入欄
世帯区分	世帯集約番号	給付制限	備　　　考	
□	 単  独
□	 合  算		　有 ・ 無