（表面）
介護保険負担限度額認定申請書
　申請日　　　　　年　　　月　　　日
富良野市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。                                                                
フリガナ		個人番号													
被 保 険 者
氏       名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	被保険者番号	0	0	0	0							
生 年 月 日	明・大・昭　　　 年      月      日	性　　別	男   ・   女	
住       所	〒                

電話番号	
入所(入院)　
年月日	　　  年   月 　日	利用サービス	１．	特別養護老人ホーム
２．	介護老人保健施設
３．	介護療養型医療施設	４．	ショートステイ
５．	地域密着型介護老人福祉施設
６．	介護医療院	
介護保険施設の所在地及び名称	
電話番号	
			
配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です	
配偶者に関する事項	フリガナ		個人番号													
	氏　 名		生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日	
	住　　所	〒                

　　　　電話番号	
	本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合）		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　　・　　　　非課税	

負担額の確認や今後申請手続きを代行するために必要があるときは、この申請の結果について、介護保険サービス提供事業者へ通知することに同意します。       　　　　　　　　　　　              
（申請者が被保険者本人の場合には下記について記載は不要です）　　　　　　　　　　　　　
申 請 者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

注意事項
⑴	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
⑵	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
⑶	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
⑷	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

＊市記入欄
交 付 年 月 日	減　額　認　定　結　果		受　付　印	
令和　　年　　月　　日	・課税状況（ 世帯・配偶者非課税　／　課税世帯→非該当 ）
・本人・配偶者　預貯金等の超過　（　有　・　無　）
・生活保護　　　　　　　　　　　（　有　・　無　）　
・老齢福祉年金受給　　　　　　　（　有　・　無　）
・判定基準額　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　円　）　
・旧措置　　　　　　　　　　　　（　有　・　無　）
・利用者負担　　　　　　　　　　（　第　　段階　）
・判定　　　　　　　　　　　　　（　該当　・　非該当　）
・送付先　□自宅　□施設　□その他（　送付日　　　　　　　　　）				
適 用 年 月 日		担当者印			
令和　　年　　月　　日					
有 効 期 限					
令和　　年　７月３１日					

（裏面）

収入及び預貯金に関する申告	□	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
かつ、預貯金等が単身1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下の方	
	□	

市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額８０万円以下の方　　　　
かつ、預貯金等が単身650万円以下、夫婦で1,650万円以下の方　
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円超～120万円以下の方
かつ、預貯金等が単身550万円以下、夫婦で1,550万円以下の方	
	□	市民税非課税世帯であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額120万円を超える方
かつ、預貯金等が単身500万円以下、夫婦で1,500万円以下の方	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
（現金・負債を含む）	（　　　　　）※内容を記入してください
円	

同　意　書

富良野市長　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年　　　月　　　日

【本人】

　　　　　　　住所
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　【配偶者】

　　　　　　　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印