別記第32号様式（第21条第1項、住宅改修費に係る特例措置取扱要領第5条関係）－表面
介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任用）　
個人番号													保険者番号		0	1	2	2	9	4	
被保険者
氏名	（フリガナ）	被保険者
番号											
													
生年月日	明・大・昭　　　　年　　　月　　　日	性　別	男 ・ 女	負担割合	　　　割	
住所	〒　　　　　　

電話番号	
住宅の所有者	被保険者との関係
（　　　　　　）	過去の住宅改修の
有　　　　　無	有　・　無	
施行業者名		
改修の内容	□居室　　□廊下　　□トイレ　　□浴室　　□玄関　　□その他（　　　　　　　）	
	□手すりの取付け　　　　　　　　　　　　　　　　　□段差または傾斜の解消
□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更　　□洋式便器等への取替え、
□引き戸等への扉の取替え　　　　　　　　　　　　　　　　　便器の位置・向きの変更
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□住宅改修に付帯する改修	
	※１
改修費用予定額	円	着工予定日	年　　月　　日	
	※２
被保険者負担額	円	完成予定日	年　　月　　日	
【確認者】
指定居宅介護
支援事業者	住　所　〒　　　　　　　

名　称

介護支援専門員　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
富良野市長　　　　　　　　　　様

上記のとおり、関係書類を添えて、居宅介護（支援）住宅改修を申請します。また、この申請に
基づく住宅改修費の請求及び受領に関する権限を下記の者に委託します。

年　　　　月　　　日

　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　　電話番号　　　　　　　　　　　	

委任を受ける事業者
受領委任を受ける事業者名及び代表者名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※１　介護保険対象費用額をご記入ください。
※２　保険対象費用額×負担割合で１円未満は切り上げてください。

別記第32号様式（第21条第1項、住宅改修費に係る特例措置取扱要領第5条関係）－裏面
住宅改修承諾書
被保険者
氏名	（フリガナ）	保険者番号		0	1	2	2	9	4	
										
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭
年　　月　　日	性別	男　・　女	
住宅改修を行う
住所	〒　　　　　　

電話番号	
住宅の所有者		被保険者との
関係		
住宅改修の内容	□居室　　□廊下　　□トイレ　　□浴室　　□玄関　　□その他（　　　　　　）	
	□手すりの取付け
□段差または傾斜の解消
□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更
□洋式便器等への取替え、便器の位置・向きの変更　　　　　　　
□引き戸等への扉の取替え
□住宅改修に付帯する改修　　　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　	
富良野市長　　　　　　　様

上記のとおり、住宅改修を行うことを承諾します。

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　承諾書
（住宅所有者）　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　電話番号　　　　　　　　　　　	
※注意
１．事前申請にはこの申請書のほかに、介護支援専門員等が作成した「住宅改修が必要な理由」を
記載した書類（任意様式）、完成後の状態が確認できる書類等を添付してください。また、住宅の
所有者が当該被保険者でない場合は、「住宅改修承諾書」の記入をしてください。
２．事後申請には、介護保険住宅改修費完了報告書兼支給請求書と領収書の原本を提出してください。
領収書は確認（コピー）後、お戻しします。
３．保険料の滞納により、「支払い方法の変更」で償還払い給付となっている方は、受領委任の取り
扱いはできませんので、事前に市に確認してください。

別記第32号様式（第21条第1項、住宅改修費に係る特例措置取扱要領第5条関係）
介護保険住宅改修費完了報告書兼支給請求書（受領委任用）
個人番号													保険者番号		0	1	2	2	9	4	
被保険者
氏名	（フリガナ）	被保険者
番号											
													
生年月日	明・大・昭　　　　年　　　月　　　日	性　別	男 ・ 女	負担割合	　　　割	
住所	〒　　　　　　

電話番号	
住宅の所有者	被保険者との関係
（　　　　　　）	施行業者名		
改修の内容	□居室　　□廊下　　□トイレ　　□浴室　　□玄関　　□その他（　　　　　　　）	
	□手すりの取付け　　　　　　　　　　　　　　　　　□段差または傾斜の解消
□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更　　□洋式便器等への取替え、
□引き戸等への扉の取替え　　　　　　　　　　　　　　　　便器の位置・向きの変更
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□住宅改修に付帯する改修	
	改 修 費 用 額	円	着　工　日	年　　月　　日	
	被保険者負担額	円	完　成　日	年　　月　　日	
富良野市長　　　　　　　　　　様

年　　　月　　　日

上記のとおり、介護保険住宅改修費申請書に係る改修が完了しましたので報告します。
また関係書類を添えて、上記住宅改修費を請求します。	
受領委任を受ける事業者名及び代表者名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
口座振替
依頼欄	金 融 機 関	口 座 名 義 人	種 類	口 座 番 号	
	銀　行
信　金
信　組	（フリガナ）			
			普・当								
	本　店
支　店
出張所										
＊市記入欄　　　　　
住宅改修費の認定	□該　当　　□非該当	
添付書類確認	□領収書　　□工事内訳書　　□理由書　　□工事の確認書類　　□所有者承諾書	
過去の住宅
改修の有無	□有

□無	過去の改修時の介護度		過去の改修費用（高度要介護認定は基準日以降の改修費）	円	
		今回の改修時の介護度		今回の住宅改修費	円	
基準限度額
　　　　　　①	過去・基準日以降
の改修費　　　②	支給限度額
①－②＝③	今回の
住宅改修費　④	負担割合	支給額	③＞④ ④×給付割合
③＜④ ③×給付割合	
円	円	円	円	割		
支 給 決 定 額	円	要介護度	支１　支２　　１　２　３　４　５	
要介護・要支援
の負担区分	要支援負担額	円	備　考

	要介護負担額	円