別記第２号様式（第７条関係）

既 存 建 築 物 実 態 調 書	
建築主の住所氏名		
建築位置		
地域地区		
建築物の主要用途		
業態及び操業の大要		
不適合該当条項		
敷地面積と建築物の規模	区分	基準時	第１次増(改)築年　月　日	第２次増(改)築年　月　日	第３次増(改)築年　月　日	
	敷地面積					
	建築面積					
	延べ面積					
	原 動 機
出力数	計　　	計　　	計　　	計　　	
	機械台数					
増 (改)築後の建築物の概要	棟別用途	構造	各　階　の　床　面　積	
			１　階	２　階	３　階	計	
	１）						
	２）						
	３）						
	４）						
	５）						
この調書に記載した事項は、事実に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
建築主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印