別記第４号様式（第９条関係）
取　　下　　届　　出　　書

年　　月　　日　
　　富良野市長　様
（富良野市建築主事）

建築主　住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　印　

　さきに確認（許可・認定・指定）を受けようとして提出した次の建築（工作物）の申請を、取り下げますので、富良野市建築基準法施行細則第９条第２項の規定により、届け出ます。	
建築位置		
主要用途		
理由

	
　※　　受　　　　付　　　　欄	※　処　理　欄	
	受理年月日	
		
	係　　員・職　氏　名	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　　　（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）