別記第３号様式（第９条関係）
名　義　変　更　届　出　書
年　　月　　日　
　　富良野市長　　　　　様
　（富良野市建築主事）
旧建築主　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

新建築主　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり名義変更をしたので、富良野市建築基準法施行細則第９条第１項により届け出ます。	
建築位置		
年月日番号		
名義変更年月日		
理由	
※　　受　　　　付　　　　欄	※　処　理　欄	
	受理年月日	
		
	係　　　員・職　　氏　　名	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
注　確認済証又は許可通知書を添付すること。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）