別記第12号様式（第16条関係）
その１

１		
２用　　途　　地　　域		３地域地区		
４		
５		不適格用途		
６主　　要　　用　　途		
７敷　　地　　面　　積		
８建　　築　　面　　積		敷地面積との比　　％	法定限度　　　　　％	
９延　　べ　　面　　積		敷地面積との比　　％	法定限度　　　　　％	
10		
11　
原動機	出力数	ＫＷ		13
機械	研磨機		
	その他	ＫＷ			動力機		
12　
設　備				その他		
						
14　
危険物	種類							
	数量							
15		
　上記のとおり届け出ます。この届出書の記載事項は、　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　報告者住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　富良野市長　　　　　様　　　	
備考	
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）　　

その２
建築基準法第条第　　項の規定に適合しない
既存建築物の実態届出書
１		
２		３地域地区		
４所有者又は管理者		
５		
６		
７		
８		敷地面積との比　　　　％	法定限度　　　　　％	
９	ａ	
	ｂ	敷地面積との比　　　　％	法定限度　　　　　％	
10不適格部分の概要		
　上記のとおり届け出ます。この届出書の記載事項は、　　　　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
報告者住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　富良野市長　　　　　様	
備考	
注　第９項ａ欄には、延べ面積の合計を記入し、第９項ｂ欄には、容積率の算定に供す
る延べ床面積を記入すること。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）