別記第10号様式（第14号関係）
確認を受けた内容の変更届書
年　　月　　日　
　　富良野市建築主事　　　　　様

建築主　住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　印　

　さきに確認を受けました次の建築物（工作物）は、法第６条第１項による計画変更の確認申請を要さない変更を行いますので、富良野市建築基準法施行細則第14条第２項により、届け出ます。	
建築位置		
確認年月日番号		
設計者住所氏名	住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
変更の概要及び理由	
※　受　　付		※受付年月日	年　　　月　　　日　　	
		※係員職氏名	印　	
		※備　　　考		

（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）