別記第１号様式（第７条、第12条関係）
（表）
工　場・危　険　物　調　書	
建築主の氏名		工事種別	用途変更、その他	
建築位置				
用途地域		防火地域	防火、準防火、指定なし	
工　　　場　　　調　　　書	
	申請部分	部分	合計	作　業　場　の　面　積	
敷地面積				申請部分	申請以外の部分	合計	
建築面積							
延べ面積							
業種		原料名		製品名		
申請部分の用途						
作業方法		
危険物	イ　裏面危険物調書による　　ロ　なし	
設　　備　　の　　概　　要		機械の種類	台数	出力（ＫＷ）	
	新　　設				
	小計				
	既　　設				
	小計				
	合計				

（裏）
危　　険　　物　　調　　書	
事業内容		敷地面積		
建築物の延べ面積		貯蔵場の延べ面積		処理場の延べ面積		
	危　険　物　の　種　類　等	危険物の貯蔵量及び処理量	
	種類	種別・品名	性質	用途	最大貯蔵量	係数	最大処理量	係数	
地上									
地下									
危険物の貯蔵・処理方法その他の参考となる事項		
注　１　工作物の場合は、「建築主」を「築造主」と、「建築位置」を「築造位置」と、「建築面積」を「築造面積」と読み替えて記入すること。
２　「業種」の欄には、工場業態が分かるように記入すること。
３　「原料名」の欄には、工場に搬入する原料の品名を記入すること。
４　「作業方法」の欄には、原料から製品に至るまでの作業の流れの図解を記入すること。（機械の種類、原料名、製品名を付記すること。）
５　「危険物の種類等」の欄には、建築基準法施行令（昭和25年政令第338号。以下「政令」という。）第116条第１項の表、消防法（昭和23年法律第186号）別表及び危険物の規制に関する政令（昭和34年政令第306号）別表第３に掲る名称を記入すること。
６　「危険物の貯蔵量及び処理量」の「係数」の欄には、準住居地域、商業地域又は準工業地域内に建築又は築造する場合に限り、政令第130条の９第１項の表の用途地域の欄に定める数量を１として、それに対する比を記入すること。
７　単位は、メートル法による。