別記第９号様式（第14条関係）

　さきに許可（認定）を受けた建築物（工作物）について、内容の変更をしたいので、富良野市建築基準法施行細則第14条第１項の規定により、許可内容の変更承認を申請します。
年　　月　　日　
　　富良野市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　	
許可（認定）番号・年月日		許可（認定）条項	法第　条　第　項第　号	
建築（築造）場所		
用途地域		防火地域		
その他の地域・地区		
区分	許　可　の　内　容	変　更　の　内　容	
用途			
構造			
敷地面積	㎡	㎡	
建築（築造）面積	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	
制限を受ける用途に供する部分の床面積	㎡	㎡	
原動機の出力数	ＫＷ	ＫＷ	
その他の機械設備等			
その他の変更事項			
とする理由			
指示事項			
備考		※　受　　　付　　　欄	
			
注　工作物については、敷地面積、延べ面積及び制限を受ける用途に供する部分の床面積の各欄は記入を要さない。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）