別記第11号様式（第15条関係）
建築基準法第86条　　　　第　　　項の規定による
一の敷地とみなすこと等による建築物の認定（の取消し）に関する同意（合意）書

　　次に掲げる者は、（申請者）　　　　　　　　　　　が申請する建築基準法第86条第　項
の規定による認定（の取消し）に関し、同意（合意）をする。
１
番号	２
１欄の土地の所在地	３
権利の種別	４
権利者住所氏名	
印	

					

					
注）１　１欄には、敷地図に記載する番号を記入すること。
２　３欄には、２欄のものについての権利の種別（所有権、借地権）を記入してください。
３　印鑑登録証明書及び土地登記簿謄本を必ず添付してください。	
　　今回申請の土地に関し、所有権又は借地権を有する者は上表のとおり相違ありません。
　　　　　年　　月　　日
　　　富良野市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）