別記第７号様式（第11条関係）
　その１
道路の位置の指定（変更・廃止）申請書
　建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定（変更・廃止）を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日　
　　富良野市長　　　　　様
申請人　氏　名　　　　　　　　印　	
１	
	
２申請の理由		
３関係地位置		
４道路の幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
５道路の延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
６関係地番地目		
７承　　諾　　書
　この図面のとおり道路の位置の指定（指定変更・指定廃止）を承諾します。	
(１)土地所有者の住所氏名	印　	
(２)土地使用権者の住所氏名	印　	
(３)建築物又は工作物所有者の住所氏名	印　	
８図面作成者の住所氏名	印　	
※　受　　　　付　　　　欄	※指　　定　　番　　号　　欄	
年　　　月　　　日　　	年　　　月　　　日　　	
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号	
係員　　　　　　　　　　　　　印	係員　　　　　　　　　　　　　印	
　注　１　第６項については、詳細に記入のこと。
　　　２　第７項については、適宜用紙を追加して記入のこと。
　　　３　※印欄は、記入しないこと。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）