別記第５号様式（第９条関係）
取　り　や　め　届　出　書	
年　　月　　日　
　　富良野市長　　　　　様
（富良野市建築主事）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主　　住　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

　さきに確認（許可・認定・指定）を受けました次の建築物（工作物）は、建築（築造）を取りやめましたので、富良野市建築基準法施行細則第９条第３項により、届け出ます。	
建築位置		
年月日番号		
理由	
 ※　　受　　　　付　　　　欄	※　処　理　欄	
	受理年月日	
		
	係　　員・職　　氏　　名　	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）