別記第８号様式（第11条関係）
工　事　中　間　報　告　書
年　　月　　日　
　　富良野市長　様

報告者　住　所　　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　　　　

　下記に係る建築基準法第42条第１項第５項の規定による道路の位置の指定（変更）に関し、道路の位置を明らかにしたので、建築基準法施行細則第11条第２項により報告します。	
指定（変更）申請日	　　　　　　年　　　月　　　日　　指定（変更）申請	
道路の位置		
道　 路 　の幅員、延長		
備考	
受　　　　付　　　　欄	※　処　理　欄	
	受理年月日	
		
	係　　員・職　　氏　　名　	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）