地域密着型サービス事業所の指定申請届出様式

2020年10月12日

地域密着型サービス事業所の指定申請様式

 

●地域密着型サービス事業所の指定申請様式

地域密着型サービス事業所の指定に係る申請様式です。
指定更新の際も同様の様式での申請となります。
付表や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、申請に必要な書類一覧をご確認ください。なお、本市の様式は国の様式と異なる場合があります。

 

指定申請に必要な書類一覧

指定申請に必要な書類一覧 書類一覧(82KB)

 

指定申請書及び付表

様式名 PDF Word

(別記第1号様式)指定申請書

別記第1号様式(95KB) 別記第1号様式(20KB)
(付表1-1)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1-1(90KB) 付表1-1(17KB)

(付表1-2)夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表1-2(59KB) 付表1-2(15KB)

(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

付表2-1(94KB) 付表2-1(17KB)

(付表2-2)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

付表2-2(96KB) 付表2-2(18KB)

(付表2-3)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表2-3(76KB) 付表2-3(16KB)

(付表3-1)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

付表3-1(110KB) 付表3-1(18KB)

(付表3-2)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

付表3-2(77KB) 付表3-2(16KB)

(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表4(100KB) 付表4(19KB)
(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5(108KB) 付表5(18KB)
(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 付表6(116KB) 付表6(20KB)
(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7-1(277KB) 付表7-1(17KB)
(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表7-2(247KB) 付表7-2(15KB)
(付表8)看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表8(115KB) 付表8(19KB)
(付表9-1)地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 付表9-1(89KB) 付表9-1(17KB)
(付表9-2)地域密着型通所介護事業所が複数の単位を実施する場合の記載事項 付表9-2(64KB) 付表9-2(18KB)
(付表9-3)地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表9-3(70KB) 付表9-3(15KB)

 ※富良野市独自の様式です。国の様式を参考としていますがレイアウト等が少々異なります。

 

 参考様式

様式名 PDF Excel
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(88KB) 参考様式1(15KB)
(参考様式2)管理者経歴書 参考様式2(163KB) 参考様式2(16KB)
(参考様式3)平面図 参考様式3(62KB) 参考様式3(12KB)
(参考様式4)設備等一覧表 参考様式4(59KB) 参考様式4(11KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5(57KB) 参考様式5(10KB)
(参考様式6)誓約書 参考様式6(211KB) 参考様式6(597KB)
(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式7(34KB) 参考様式7(10KB)

※国の様式と同じです。

 

富良野市独自様式

様式名 PDF Word

(富良野市独自様式1)代表者経歴書

富良野市独自様式1(159KB) 富良野市独自様式1(14KB)
(富良野市独自様式2)計画作成担当者(介護支援専門員)経歴書 富良野市独自様式2(177KB) 富良野市独自様式2(15KB)
(富良野市独自様式3)運営推進会議 富良野市独自様式3(155KB) 富良野市独自様式3(13KB)
(富良野市独自様式4)介護・医療連携推進会議 富良野市独自様式4(157KB) 富良野市独自様式4(13KB)

※富良野市独自の様式です。

 

地域密着型サービス事業所の変更届等

●地域密着型サービス事業所の変更届等
地域密着型サービス事業所の変更等に係る様式です。
本市の様式は国の様式と異なる場合があります。

変更届等

様式名 PDF Word  
(別記第2号様式)変更届出書 別記第2号様式(76KB) 別記第2号様式(18KB) 変更の日から10日以内に届け出てください。
(別記第3号様式)廃止・休止・再開届出書 別記第3号様式(75KB) 別記第3号様式(17KB)

廃止又は休止は廃止日又は休止日の1月前までに届け出てください。再開は再開後10日以内に届け出てください。

(別記第4号様式)指定辞退届出書 別記第4号様式(52KB) 別記第4号様式(16KB) 指定を辞退する日の1月前までに届け出てください。

※富良野市独自の様式です。国の様式を参考としていますがレイアウト等が少々異なります。

お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0167-39-2255
ファクシミリ:0167-39-2222