地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

2021年7月1日

●地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

 

地域密着型サービス事業所向けの届出様式です。
介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で事前の届出が必要です。
届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている様式(必須書類)に加算種別ごとの別紙様式を添付のうえ提出してください。


No 様式名 PDF Excel
1 ★介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式 (75KB) (60KB)
2 ★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (525KB) (91KB)
3 ★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (123KB) (25KB)
4 割引率の設定について(別紙5-2) (74KB) (33KB)
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7) (172KB) (31KB)
6 特定事業所加算Ⅰ~Ⅲ、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3) (109KB) (31KB)
7 特定事業所加算Aに係る届出書(別紙10-4) (100KB) (27KB)
8 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) (59KB) (44KB)
9

サービス提供体制強化加算に関する届出書

通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護(別紙12-3)

(86KB) (49KB)
10

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護(別紙12-5)

(95KB) (52KB)
11

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護(別紙12-6)

(93KB) (54KB)

お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0167-39-2255
ファクシミリ:0167-39-2222