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地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

公開日:

地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、総合事業向けの届出様式です。
介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で事前の届出が必要です。
届出様式は下記一覧のとおりですので、様式名に★印が付いている様式(必須書類)に加算種類ごとの別紙様式を添付の上提出してください。

番号

様式名

1

★介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(別紙3-2) (PDF 75.3KB)

★介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式(別紙3-2) (XLS 59.5KB)

2

★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) (PDF 981KB)

★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス) (XLSX 93.5KB)

3

★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (PDF 121KB)

★介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (XLS 24.5KB)

4

★介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDF 67.4KB)

★介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLS 40.5KB)

5

★介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDF 145KB)

★介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (XLSX 32.2KB)

6

割引率の設定について(別紙5-2) (PDF 42.9KB)

割引率の設定について(別紙5-2) (XLSX 31.1KB)

7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7) (PDF 74.3KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7) (XLSX 31.4KB)

8

有資格者等の割合の参考計算書(別紙7参考) (PDF 117KB)

有資格者等の割合の参考計算書(別紙7参考) (XLSX 37.9KB)

9

看取り連携体制加算に係る届出書(別紙9-6) (PDF 42.7KB)

看取り連携体制加算に係る届出書(別紙9-6) (XLSX 32KB)

10

看取り介護加算に係る届出書(別紙9-7) (PDF 47KB)

看取り介護加算に係る届出書(別紙9-7) (XLSX 32.9KB)

11

特定事業所加算IからIII、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3) (PDF 65.7KB)

特定事業所加算IからIII、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3) (XLSX 37.1KB)

12

特定事業所加算Aに係る届出書(別紙10-4) (PDF 57.5KB)

特定事業所加算Aに係る届出書(別紙10-4) (XLSX 34.6KB)

13

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) (PDF 33.2KB)

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) (XLSX 34.2KB)

14

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (PDF 46.3KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (XLSX 37.4KB)

15

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5) (PDF 56.3KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5) (XLSX 38.5KB)

16

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) (PDF 49.5KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) (XLSX 38.8KB)

17

ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) (PDF 52.3KB)

ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) (XLSX 36.1KB)

18

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26) (PDF 66.9KB)

認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙26) (XLSX 38.3KB)

19

生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27) (PDF 37.9KB)

生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙27) (XLSX 33KB)

20

中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28-1) (PDF 45.4KB)

中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙28-1) (XLSX 33.4KB)

21

利用者の割合に関する計算書(別紙28-2) (PDF 77.3KB)

利用者の割合に関する計算書(別紙28-2) (XLSX 35.3KB)

22

認知症加算に係る届出書(別紙29-1) (PDF 46.2KB)

認知症加算に係る届出書(別紙29-1) (XLSX 34.2KB)

23

利用者の割合に関する計算書(別紙29-2) (PDF 82.8KB)

利用者の割合に関する計算書(別紙29-2) (XLSX 35.5KB)

24

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙31) (PDF 49.1KB)

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙31) (XLSX 32.8KB)

25

訪問体制強化加算に係る届出書(別紙33) (PDF 47.2KB)

訪問体制強化加算に係る届出書(別紙33) (XLSX 34.4KB)

26

夜間支援体制加算に係る届出書(別紙34) (PDF 42.9KB)

夜間支援体制加算に係る届出書(別紙34) (XLSX 34.1KB)

27

医療連携体制加算に係る届出書(別紙35) (PDF 74.1KB)

医療連携体制加算に係る届出書(別紙35) (XLSX 36KB)

28

割引率の設定について(総合事業)(別紙37) (PDF 35.5KB)

割引率の設定について(総合事業)(別紙37) (XLSX 33.1KB)

29

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙38) (PDF 41.4KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙38) (XLSX 36.9KB)

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