介護保険各種申請・届出書

2017年9月1日

●介護保険各種申請・届出書

 

介護サービスを利用する際に必要となる申請・届出様式です。
ダウンロードしていただき高齢者福祉課の窓口までお持ちください。


※全ての申請・届出様式を掲載していませんので、必要な様式については高齢者福祉課までお問合せください。 

    申請書・届出書の名称 申請書・届出書の主な内容 
1 01-1 要介護認定申請書(187KB) 要介護認定申請書(151KB) 新たに要介護認定を受けようとする方、要介護認定の更新手続きに必要な申請書です。
01-2 要介護状態区分変更申請書(174KB) 要介護状態区分変更申請書(150KB) 要介護認定の有効期間内に心身の状態が悪化したなどの理由により、要介護状態区分の変更が必要になったときの申請書です。
2 02-1 被保険者証等再交付申請書(102KB) 被保険者証等再交付申請書(91KB) 介護保険被保険者証を再交付するときに必要な申請書です。
3 03-1

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(44KB)

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(101KB)

居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所を決めたとき、変更したときに提出する届出書です。
4 04-1

介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)(245KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)(282KB)

介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
04-2 介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(244KB) 介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(278KB)
5 05-1 介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任用)(326KB) 介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任用)(299KB)

介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。

住宅改修のてびき(29年9月版).pdf(282KB)

05-2 介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)(322KB) 介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)(300KB)
  市助成分住宅改修費支給申請書(受領委任用)(97KB) 市助成分住宅改修費支給申請書(受領委任用)(281KB)
  市助成分住宅改修費支給申請書(償還払い用) (93KB) 市助成分住宅改修費支給申請書(償還払い用)(273KB)
6 06-1 介護保険負担限度額認定申請書(212KB) 介護保険負担限度額認定申請書(262KB)

低所得(生活保護受給、もしくは世帯全員が市民税非課税)の方を対象に、介護保険施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(滞在費)の負担を軽減するための申請書です。

負担限度額認定のご案内(116KB)

06-2 社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(115KB) 社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(301KB)

低所得者で特に生計が困難な方を対象に、社会

福祉法人が運営する施設等で提供する介護サー

ビスを利用した場合に、利用者負担額(1割自己

負担分)や食費、居住費が軽減される制度の申請

書です。

7 07-1 要介護認定情報提供請求書(42KB) 要介護認定情報提供請求書(90KB) 介護サービス計画を作成するために、市の保有する要介護認定等に関する資料を請求する手続きです。
8 08-1 介護保険高額介護サービス費等支給申請書(157KB) 介護保険高額介護サービス費等支給申請書(173KB) 高額介護サービス費を受け取るために必要な手続きです。該当になる方にはお知らせと申請書をお送りしますが、お送りした申請書を破損・紛失された場合は申請書をダウンロードして提出してください。

◎ご利用にあたっての注意事項
・ホームページからは、直接申請・届出はできませんので手続きは窓口で行ってください。
・様式によっては2ページあります。

◎受付場所・提出先
 〒076-0018 富良野市弥生町1番3号
 富良野市総合保健センター2階
 富良野市保健福祉部高齢者福祉課介護保険係
 電話0167-39-2255

お問い合わせ

高齢者福祉課
電話:0167-39-2255
ファクシミリ:0167-39-2222