介護サービスを利用する際に必要となる申請・届出様式です。
ダウンロードしていただき高齢者福祉課の窓口までお持ちください。
※全ての申請・届出様式を掲載していませんので、必要な様式については高齢者福祉課までお問合せください。
各種申請・届出書
- 1.01-1：新たに要介護認定を受けようとするかた、要介護認定の更新手続きに必要な申請書です。
- 1.01-2：要介護認定の有効期間内に心身の状態が悪化したなどの理由により、要介護状態区分の変更が必要になったときの申請書です。
- 2.02-1：介護保険被保険者証を再交付するときに必要な申請書です。
- 3.03-1：居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所を決めたとき、変更したときに提出する届出書です。
- 3.03-2：居宅サービス計画等（ケアプラン）を作成する事業所を決めたとき、変更したとき、終了したときに提出する届出書です。
- 4.04-1：介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 4.04-2：介護保険で福祉用具購入費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 5.05-1：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 5.05-2：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 5.05-3：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 5.05-4：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 5.05-5：介護保険の住宅改修費の支給を受けるために必要な手続きです。
- 住宅改修のてびき(富良野市 令和3年8月版)(797KB)
- ※2018年7月に住宅改修費の取扱いの一部が変更されています。
詳しくはこちらをご覧ください。
介護保険最新情報_664号 (307KB) - 見積書の様式は下記データを参考としてください。
住宅改修見積書(12KB) - 6.06-1：低所得(生活保護受給、もしくは世帯全員が市民税非課税)の方を対象に、介護保険施設入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(滞在費)の負担を軽減するための申請書です。
- 6.06-2：低所得者で特に生計が困難なかたを対象に、社会福祉法人が運営する施設等で提供する介護サービスを利用した場合に、利用者負担額（1割自己負担分）や食費、居住費が軽減される制度の申請書です。
- 7.07-1：介護サービス計画を作成するために、市の保有する要介護認定等に関する資料を請求する手続きです。
- 8.08-1：高額介護サービス費を受け取るために必要な手続きです。該当になるかたにはお知らせと申請書をお送りしますが、お送りした申請書を破損・紛失された場合は申請書をダウンロードして提出してください。
- 9.09-1：他市町村の施設に入所して施設所在地に住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
- 9.09-2：他市町村の施設に入所して施設所在地に住所を変更したときに、施設より提出いただく申請書です。
- 9.09-3：市外にある住所地特例対象施設（介護保険施設等）に入所し、その施設に住所を移したときや退所したとき、別の住所地特例対象施設に変更したときに提出いただく書類です。
- 10.10-1：院内介助を算定する場合に提出していただく理由書です。
ご利用にあたっての注意事項
- ホームページからは、直接申請・届出はできませんので手続きは窓口で行なってください。
- 様式によっては2ページあります。
受付場所・提出先
〒076-8555 富良野市弥生町1番1号
富良野市複合庁舎2階
富良野市保健福祉部高齢者福祉課介護保険係
電話：0167-39-2255